医師 看護師 ＜指示書による指示＞ 1．指示は、オーダー指示票（入院処置オーダ、指示 簿オーダ）に入力する。 2．オーダー指示票はわかりやすく簡潔に入力する。 3．単位や投与法を正確に入力する。 4．指示は、日勤帯（8時～16時30分）に出すことを与薬とは 与薬の準備の共通事項 剤形別特徴と投与の手順 1経口内服薬 2口腔内薬 3直腸内薬（坐薬） 4点眼液 引用・参考H27年度からベッドサイドでのダブルチェックを行った。 結果 どの時点で発見されたか h26年度の点滴の誤薬 施行前 865％ 施行中 13％ 施行後 122％ h27年度の点滴の誤薬 施行前 956％ 施行中 0％ 施行後 44％ 施行前に発見できたケースとして
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看護師 ダブルチェック イラスト-当院におけるダブル確認の方法 ダブル確認方法の原則 二人のスタッフがそれぞれ別々に確認する。 ダブル確認が必要な場合 ・臨時の注射指示でｽﾄｯｸの薬品を使用する時 ・必要時指示を実施する時 ・危険薬を使用する時ダブルチェック 2）時間がかかり過ぎる 2人でのwチェックは，精度は高いが ⇒作業全体のトータル視点で判断すべき 誰が，どのタイミングで，何を．．． 1）過信の傾向あり・・・社会的手抜き 3）作業中断のリスクが増える
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チェックしている 教育 ②最終与薬場面における確認手順の定着率について 各病棟10 名（計30 名）の看護師を対象とし、確認手順がルール通りに行われているかを調査した。（図3） 0% % 40% 60% 80% 2階病棟 % 70% 3階病棟 40% % 4階病棟 50% 30% 全体 37% 40% H26年9月医療現場・看護師のkytシート（危険予知トレーニングシート）（例題・無料イラストあり） 医療・看護・介護の安全活動, 危険予知トレーニング（kyt）とkytシート 医療関係者向けに医療・看護の危険予知トレーニングシート（kytシート） のイラストが公開されています。看護師国試対策 医療安全研修等でkytを行う際のツールとして、状況設定に沿った場面のイラストデータがダウンロードできるコーナーです。 「危険ストーリー」などの使用方法の実際については、それぞれ該当する本誌をご参照ください。
新人看護師技術チェックリストの使い方について 5．チェックを行うときには、できるだけ口頭だけでなく実際の場面でできているかを確認してもらってください。 6．評価基準は＜文末が 「知っている」の場合は、→ 「1知らない」「2 聞いたことが点滴注射のダブルチェック確認方法を導入して 発表者楠瀬 恭（香川県：三豊総合病院 医療安全管理室） うに、adl に介助を要する患者が多いため、自 力歩行による転倒は少なくなりました。今回の 調査では報告件数が少なかったため、グラフでゴム印を指示書に押印．看護師もそのまま準備． ダブルチェックの看護師によ り誤りが発見され事なきを得 た． 血糖降下作用の発現が遅れ， 医師・歯科医師 高血糖症状が悪化． 一人暮らしの老人が，自宅でのインスリン治療を勝手にやめ てしまった．
ダブルチェックは航空業界や医療現場などの生命が関わる、ミスが許されない職業で積極的に導入されていますが、 同様にわたしたちの日常業務でも導入することができます。 そんなダブルチェックの活用法をご紹介致します。 ③ダブルチェックの活用法ダブルチェックの 心構えの教育 作業台を広くす る KAWANO Ryutaro 13 10 物流は間違いが ないと思った 勤務交代までに 終わらせたかっ た 行動 判断（心理空間） 対象（物理空間） 看護師Cが 1500を患者に 投与した 看護師Cは正 （3000） エポジン 1500の存在感染管理認定看護師 phs：7340 （鈴木） 臨床工学部 平日 meセンター 1284 臨床工学士 phs：7414 （仲本） phs：7577 （土谷） phs：72 （梅園） 夜間・休日9（交換）で呼び出し 病理部 解剖呼び出し 注射と処方箋のダブルチェックに関して
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手術室入室前の患者確認 カルテ、手術同意書で確認 名前と手術方法ok！！ 病棟看護師とダブルチェック では、手術室に薬剤師ダブルチェック 看護師間のダブルチェック 実施した看護師 潜在的原因に よる穴 日常診療看護師のあとに防護壁はない ＜スイスチーズモデルの概念を基に作成＞ 事故（2）看護師： 患者の取り違え、バッグの取り違えの対策として、照合確認と実施確認を必ず2人で行う。 （3）医師： 血液型の誤記入やバッグの取り違え防止策として、輸血管理部門や看護師とダブルチェックを行う。
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マンガでナースあるある 17－看護師はオンもオフも気が短い！？ マンガでナースあるある 16－妙に親切だっだのは下心？ マンガでナースあるある 15－何度もダブルチェックしたのに！ダブルチェックしたのに患者誤認（仮想事例） • 看護師のAさんは，患者の織田信長さんのベッドサイドに行き，抗がん剤 の投与準備を始めました。5 新人看護師を育てるヒント check ※チェックシート①：新人看護師のエラー 第3章 中堅以上の看護師でも起こしやすいエラーとその対処法 1 慣れによって起こるエラー 2 思い込みによって起こるエラー 3 新しい機器・新しい部署が引き起こすエラー
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